„Hernie hiatală prin alunecare, 3 cm” - o frază care apare des în buletinele de endoscopie și care sună mai îngrijorător decât este, de cele mai multe ori. Hernia hiatală este o modificare de poziție a stomacului, frecventă mai ales odată cu vârsta. Multe hernii mici rămân fără simptome; altele întrețin un reflux supărător; o mică parte, herniile mari, au nevoie de chirurg. În acest articol explic ce este, de ce apare, cum se manifestă fiecare tip, cum se pune diagnosticul și când se ajunge la operație.
Hernia hiatală prin alunecare se tratează ca refluxul pe care îl întreține, iar o hernie mică, fără reflux, nu se operează. Dieta nu micșorează hernia, dar greutatea corporală, mărimea meselor și ora lor hotărăsc în bună măsură cât de mult vă supără.
1. Ce este hiatusul și ce înseamnă hernia hiatală
Diafragmul este mușchiul care desparte toracele de abdomen. Esofagul îl străbate printr-o deschizătură numită hiatus esofagian, iar imediat sub ea se continuă cu stomacul. În mod normal, locul de trecere este etanșat de două structuri care lucrează împreună: sfincterul esofagian inferior și pilierii diafragmului, care îl strâng din exterior ca un clește, mai ales în inspir, la tuse și la efort.
În hernia hiatală, joncțiunea dintre esofag și stomac sau o parte din stomac urcă prin hiatus în torace. Cele două componente ale barierei se despart, iar bariera slăbește.[1] Membrana elastică ce ancorează esofagul de diafragm își pierde din elastină odată cu vârsta, ceea ce explică în parte de ce herniile apar mai des după 50 de ani.[1]
2. Cele patru tipuri
| Tipul | Ce se întâmplă | Cât de frecvent |
|---|---|---|
| Tipul I | Prin alunecare: joncțiunea esofag-stomac urcă deasupra diafragmului. | Peste 90-95% dintre hernii.[2][4][5] |
| Tipul II | Paraesofagiană: joncțiunea rămâne pe loc, dar fundul stomacului urcă pe lângă esofag. | Împreună, aproximativ 5% (până la 5-15% în unele serii).[1][4] |
| Tipul III | Mixtă: urcă și joncțiunea, și fundul stomacului. | |
| Tipul IV | Prin hiatus urcă și un alt organ (colon, intestin subțire sau epiploon, țesutul gras care acoperă intestinele). |
Definițiile tipurilor, după ghidul chirurgical SAGES 2024.[3] Tipurile II-IV sunt numite împreună „hernii paraesofagiene”.
3. Cât de frecventă este și ce o favorizează
Frecvența reală nu se cunoaște cu precizie: estimările (nord-americane) merg de la 10% la 80% dintre adulți, în funcție de metoda folosită, pentru că herniile mai mici de 2-3 cm se văd inconstant atât la endoscopie, cât și la examenul radiologic.[1] Două repere mai solide: la endoscopie, hernia a fost descrisă la aproximativ 20% din peste 8 000 de examinări,[6] iar într-o cohortă americană examinată prin tomografie, la 9,9% dintre participanți, cu o creștere de la 2,4% la vârsta de 50-59 de ani la 16,6% la 80-89 de ani.[7]
Factori cu dovezi din meta-analiză
- vârsta peste 50 de ani: șanse de 2,2 ori mai mari
- indicele de masă corporală peste 25: de 1,9 ori
- sexul masculin: de 1,4 ori
Studiile incluse diferă mult între ele, deci cifrele sunt orientative.[8]
Factori considerați favorizanți
- sarcina, mai ales sarcinile multiple
- tusea cronică, constipația cronică, ridicarea repetată de greutăți
- operații în zona esofag-stomac
- particularități ale țesutului conjunctiv
Au în comun presiunea abdominală crescută sau un hiatus mai lax. Sunt citați constant în literatură, fără cifre solide de risc.[5]
Un detaliu cu urmări practice: la voluntari sănătoși, o curea strânsă în talie a fost suficientă ca să împingă joncțiunea esofag-stomac în sus („hernie parțială”), mai ales la cei cu talie mare. Într-un al doilea studiu, pe 14 pacienți cu esofagită sau cu esofag Barrett, cureaua a crescut refluxul acid de după masă de aproximativ 8 ori și a încetinit curățarea acidului din esofag.[9]
4. Hernia și refluxul
Hernia hiatală și boala de reflux merg adesea împreună. La persoanele cu esofagită de reflux, hernia se găsește în 50-94% dintre cazuri, față de 13-59% la persoanele fără reflux.[4] Mărimea herniei contează: într-un studiu pe pacienți cu reflux, ea a arătat mai bine decât presiunea sfincterului dacă există esofagită și cât de severă este.[10] Consensul internațional Lyon 2.0 tratează hernia văzută la endoscopie ca pe un argument în plus pentru diagnosticul de boală de reflux, fără ca ea singură să îl stabilească.[11]
Una nu o presupune automat pe cealaltă: există hernii fără reflux și reflux fără hernie. Mecanismul refluxului - presiunea din abdomen și relaxările sfincterului - l-am descris pe larg în articolul Refluxul: e despre presiune mai mult decât despre aciditate.
5. Cum se manifestă
Hernia prin alunecare
- arsuri în spatele sternului
- regurgitații acide sau amare
- accentuare după mese mari, la aplecare și în poziția culcat
- uneori tuse sau răgușeală
Hernia paraesofagiană mare
- durere sau apăsare în piept ori în capul pieptului după masă
- senzație de sătul după câteva înghițituri
- dificultate la înghițire
- senzație de lipsă de aer după masă
- anemie
Fără simptome
- multe hernii, mai ales cele mici, sunt descoperite întâmplător
- o hernie fără simptome și fără reflux are nevoie doar de urmărire, dacă medicul o consideră necesară
În seriile de pacienți operați pentru hernii paraesofagiene, anemia a fost prezentă la 24-57%, lipsa de aer la 21-67%, iar durerea toracică la 40-60%.[3] Durerea în piept se verifică întotdeauna întâi la medic, din punct de vedere cardiac.
6. Anemia și leziunile Cameron
La herniile mari, pliurile stomacului se freacă de marginea diafragmului la fiecare respirație. Pe aceste pliuri pot apărea eroziuni sau ulcerații liniare, numite leziuni Cameron, care sângerează puțin, dar continuu, până la o anemie prin deficit de fier. Se găsesc la 3-5% dintre persoanele cu hernie hiatală examinate endoscopic și la aproximativ 13% dintre cele cu hernii de cel puțin 5 cm.[6]
În herniile paraesofagiene foarte mari, anemia apare la aproape jumătate dintre pacienți și se corectează după repararea chirurgicală în 71-92% dintre cazuri.[12] Ce înseamnă asta pentru Dumneavoastră: o anemie prin deficit de fier, la o persoană cu hernie mare, are nevoie de investigații la medic; fierul și alimentația singure nu sunt de ajuns.
7. Situațiile rare care sunt urgențe
- durere bruscă, intensă, în piept sau în capul pieptului, dacă știți că aveți o hernie mare;
- efort repetat de vărsătură, fără să iasă nimic;
- imposibilitatea de a înghiți, inclusiv lichide;
- vărsături cu sânge sau scaune negre.
Primele două semne descriu răsucirea stomacului herniat (volvulus), o complicație serioasă a herniilor paraesofagiene.[13] Este rară: riscul ca o hernie paraesofagiană urmărită fără operație să dea simptome acute este estimat la aproximativ 1% pe an, iar ghidul chirurgical SAGES îl apreciază ca fiind „probabil sub 2% pe an”.[14][2]
- dificultate la înghițire care se accentuează de la o săptămână la alta;
- scădere în greutate neintenționată;
- vărsături repetate;
- anemie sau oboseală fără explicație;
- arsuri care persistă în ciuda tratamentului urmat corect.
8. Cum se pune diagnosticul
| Investigația | Ce aduce |
|---|---|
| Endoscopia digestivă superioară | Arată hernia, esofagita, esofagul Barrett, leziunile Cameron. Convențional, se vorbește de hernie prin alunecare când joncțiunea esofag-stomac se află la peste 2 cm deasupra amprentei diafragmului.[1][5] |
| Tranzitul baritat | Arată forma, mărimea și tipul herniei; util mai ales la herniile mari și înaintea unei operații.[2] |
| Manometria de înaltă rezoluție | Măsoară separarea dintre sfincter și diafragm și funcția esofagului. Surprinde mai bine herniile mici, care scapă uneori endoscopiei și examenului radiologic, și face parte din bilanțul dinaintea chirurgiei antireflux.[4][15] |
| pH-metria sau pH-impedanța | Nu diagnostichează hernia; documentează obiectiv refluxul, lucru cerut înaintea unei operații antireflux la hernia prin alunecare.[2] |
| Tomografia computerizată | Utilă în urgență, la suspiciunea de volvulus sau de strangulare.[2] |
Ghidul SAGES formulează un principiu util: se fac doar investigațiile al căror rezultat poate schimba tratamentul.[2] O hernie mică, descoperită întâmplător, la o persoană fără simptome, de regulă nu cere alte teste.
9. Tratamentul și locul operației
Hernia prin alunecare cu reflux se tratează ca boala de reflux: măsuri de stil de viață și, la indicația medicului, inhibitori de pompă de protoni. O hernie de tip I fără boală de reflux nu se operează.[2]
Chirurgia antireflux este o opțiune de tratament pe termen lung la persoanele cu reflux dovedit obiectiv, mai ales cu esofagită severă (gradele C sau D), hernie mare sau simptome supărătoare care persistă (recomandare puternică a ghidului american ACG 2022).[15] Operația obișnuită este fundoplicatura laparoscopică: hernia se reduce, hiatusul se strânge, iar partea de sus a stomacului se înfășoară în jurul esofagului.
După reparare, hernia poate reapărea la controlul radiologic: studiile raportează între 25% și 59% la 3-5 ani, în funcție de definiție. Cele mai multe recidive sunt mici și fără simptome.[16] De aceea greutatea, constipația și efortul care crește presiunea din abdomen rămân de ținut sub control și după operație.
Mulți pacienți cu hernie iau aceste medicamente ani la rând și se tem de efectele lor. Ghidul Colegiului American de Gastroenterologie (ACG, 2022) și recomandările Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA) spun două lucruri: asocierile din studiile observaționale (de exemplu, cu deficitul de vitamina B12) nu dovedesc că medicamentul este cauza și, în lipsa altor factori de risc, nu se recomandă nici suplimente „preventive”, nici monitorizare de rutină. Reducerea dozei sau oprirea se hotărăște împreună cu medicul, în funcție de motivul pentru care luați medicamentul.[15][17]
10. Unde își are locul alimentația
Hernia este o modificare anatomică: nicio dietă nu o micșorează. Simptomele ei țin însă de presiune și de volum, adică exact de ceea ce stilul de viață poate schimba: greutatea corporală, mărimea meselor, intervalul dintre cină și culcare, poziția de somn. Pentru unele dintre aceste măsuri există studii făcute chiar pe persoane cu hernie hiatală. Le-am adunat în articolul următor, cu un model de plan pe 3 zile, la 1800 kcal, cu mese mici și cină devreme.
Aveți hernie hiatală și reflux greu de controlat?
În completarea tratamentului stabilit de medic, vă pot ajuta cu un plan alimentar construit pe orarul, greutatea și simptomele Dumneavoastră, ajustat după jurnal.
Programați o consultație Citiți articolul 4: Alimentația în hernia hiatalăSurse
- Kahrilas P.J., Kim H.C., Pandolfino J.E. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2548324
- Kohn G.P. et al. Guidelines for the management of hiatal hernia (SAGES). Surg Endosc, 2013. doi.org/10.1007/s00464-013-3173-3 · textul oficial, arhivat: web.archive.org - sages.org
- Daly S. et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc, 2024. doi.org/10.1007/s00464-024-11092-3
- Hyun J.J., Bak Y.T. Clinical significance of hiatal hernia. Gut Liver, 2011. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3166665
- Sfara A., Dumitrașcu D.L. The management of hiatal hernia: an update on diagnosis and treatment. Med Pharm Rep, 2019. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6853045
- Gray D.M. et al. Cameron lesions in patients with hiatal hernias: prevalence, presentation, and treatment outcome. Dis Esophagus, 2015. doi.org/10.1111/dote.12223 · Weston A.P. Hiatal hernia with Cameron ulcers and erosions. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1996. doi.org/10.1016/S1052-5157(18)30334-9
- Kim J. et al. Prevalence of hiatal hernia on computed tomography: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. BMJ Open Gastroenterol, 2021. doi.org/10.1136/bmjgast-2020-000565
- Menon S., Trudgill N. Risk factors in the aetiology of hiatus hernia: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2011. doi.org/10.1097/MEG.0b013e3283426f57
- Lee Y.Y. et al. Waist belt and central obesity cause partial hiatus hernia and short-segment acid reflux in asymptomatic volunteers. Gut, 2014. doi.org/10.1136/gutjnl-2013-305803 · Mitchell D.R. et al. Gastroenterology, 2017. doi.org/10.1053/j.gastro.2017.02.036
- Jones M.P. et al. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol, 2001. doi.org/10.1111/j.1572-0241.2001.03926.x · Wilson L.J. et al. Am J Gastroenterol, 1999. doi.org/10.1111/j.1572-0241.1999.01426.x
- Gyawali C.P. et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut, 2024. doi.org/10.1136/gutjnl-2023-330616
- Carrott P.W. et al. Iron-deficiency anemia is a common presenting issue with giant paraesophageal hernia and resolves following repair. J Gastrointest Surg, 2013. doi.org/10.1007/s11605-013-2184-7 · Verhoeff K. et al. Surg Endosc, 2021. doi.org/10.1007/s00464-020-08135-w
- StatPearls - Gastric Volvulus. NCBI Bookshelf. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507886
- Stylopoulos N., Gazelle G.S., Rattner D.W. Paraesophageal hernias: operation or observation? Ann Surg, 2002. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1422604
- Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol, 2022. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8754510
- Oelschlager B.K. et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up. J Am Coll Surg, 2011. doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017 · Petric J. et al. Sutured versus mesh-augmented hiatus hernia repair: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg, 2022. doi.org/10.1097/sla.0000000000004902 · Rathore M.A. et al. JSLS, 2007. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3015848
- Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 2017. doi.org/10.1053/j.gastro.2017.01.031
