Pentru cei mai mulți oameni, cuvântul „dializă” sună ca un capăt de drum. Este, de fapt, un tratament care preia o parte din munca rinichilor și cu care se trăiește ani de zile, se lucrează, se călătorește. Începutul vine însă cu multe necunoscute: aparat sau dializă acasă, ce este fistula, de ce se vorbește atât despre „greutatea uscată”, ce analize contează, ce loc are transplantul. În acest articol vă explic, pe înțeles, cum funcționează fiecare metodă, ce urmărește echipa medicală de la o ședință la alta și care sunt semnele la care se sună imediat.
Dializa înlocuiește doar o parte din ce fac rinichii sănătoși. Restul se completează cu medicație, cu alimentație și cu ce se întâmplă între ședințe: câtă sare și câte lichide intră, cât potasiu și fosfor se adună, câte proteine se pierd și se pun la loc. De aceea, în dializă alimentația face parte din tratament, cu reguli diferite de cele dinaintea ei.
1. Insuficiența renală și cele trei opțiuni
Când eGFR scade sub 15 ml/min/1,73 m² (categoria G5) și apar simptome, rinichii au nevoie de ajutor. Opțiunile sunt trei: dializa, transplantul renal și tratamentul conservator, pentru persoanele care aleg să nu facă dializă.[1] Despre felul în care se pregătește această alegere am scris în articolul 3.
În lume
În 2010, aproximativ 2,6 milioane de oameni primeau un tratament de substituție renală, iar numărul era estimat să se dubleze, la 5,4 milioane, până în 2030.[2]
În Europa
La sfârșitul lui 2023, 1 101 persoane la un milion de locuitori trăiau cu un astfel de tratament: 56% cu hemodializă, 5% cu dializă peritoneală și 39% cu un rinichi transplantat funcțional.[3]
În România
Același raport european consemnează, pentru 2023, 3 702 pacienți noi și 25 442 de persoane în tratament, cu tot cu cele transplantate. Registrul Renal Român număra, la sfârșitul lui 2020, 13 663 de pacienți dializați, dintre care 13 374 cu hemodializă și 289 cu dializă peritoneală.[3]
2. Când se începe dializa
După simptome și semne, nu după o cifră. Ghidul KDIGO 2024 cere ca decizia să țină cont de simptome, de calitatea vieții, de preferințele persoanei, de eGFR și de analize; momentul vine de cele mai multe ori la un eGFR între 5 și 10.[1] Printre semnele care o impun: simptome neurologice produse de uremie, inflamația învelișului inimii, lipsa poftei de mâncare cu degradarea stării de nutriție, mâncărimi care nu cedează, lichidul sau tensiunea care nu mai pot fi controlate.
Studiul randomizat IDEAL (828 de adulți) a arătat că începerea planificată devreme nu prelungește viața față de începerea târzie: 37,6% față de 36,6% decese în aproximativ 3,6 ani. Trei sferturi dintre cei repartizați la „târziu” au început totuși mai devreme decât era plănuit, fiindcă au apărut simptomele.[4]
3. Hemodializa
Sângele trece printr-un filtru, în afara corpului, unde este curățat de toxine și de apa în exces, apoi se întoarce. În centru, se face de obicei de trei ori pe săptămână, câte aproximativ 4 ore. Ghidul american KDOQI consideră 3 ore pe ședință un minim absolut și recomandă ședințe mai lungi sau mai dese la persoanele care acumulează mult lichid între ședințe, cu tensiune greu de controlat sau cu fosfor, potasiu ori aciditate greu de adus în limite.[5]
- Accesul vascular. Cel mai bun acces pe termen lung este fistula arterio-venoasă: o legătură făcută chirurgical între o arteră și o venă, de obicei la braț. Are nevoie de timp ca să se maturizeze, de aceea se pregătește din vreme. Cateterul este o soluție de început sau de rezervă.
- Hemodializa la domiciliu există în unele țări, în mai multe variante: de trei ori pe săptămână, zilnică scurtă sau nocturnă.[5]
4. Dializa peritoneală
Filtrul este peritoneul, membrana care căptușește abdomenul. Printr-un cateter montat în abdomen se introduce o soluție care stă câteva ore, timp în care atrage toxinele și apa, apoi se scurge și se înlocuiește.[5]
Manuală (DPCA)
Soluția se schimbă de obicei de cel puțin patru ori pe zi, cu intervale de 4-6 ore, acasă sau la serviciu.
Automată (DPA)
Un aparat umple și golește abdomenul de trei până la cinci ori în timpul nopții.
Se face zilnic, fără pauze lungi, deci fără acumulări mari de lichid și potasiu. Are, în schimb, două particularități care contează la masă: soluția conține glucoză, din care o parte se absoarbe, iar prin ea se pierd zilnic proteine. Le detaliez în articolul 6.
Ca supraviețuire, sunt asemănătoare. O meta-analiză a 17 studii, cu peste 113 000 de persoane, a găsit un risc de deces aproape identic între dializa peritoneală și hemodializa în centru (raport de risc 1,06, fără semnificație statistică).[6] Alegerea ține de situația medicală, de locuință, de sprijinul de acasă, de distanța până la centru și de preferința Dumneavoastră.
5. Ce urmărește echipa medicală
Greutatea uscată și creșterea în greutate dintre ședințe. Greutatea uscată este greutatea fără lichidul în exces; ce se adaugă de la o ședință la alta este apă. Într-un studiu pe peste 34 000 de pacienți hemodializați, o creștere de 4 kg sau mai mult între ședințe s-a asociat cu un risc de deces cardiovascular cu 25% mai mare decât o creștere de 1,5-2 kg. Într-un studiu internațional, riscul a apărut la creșteri de peste 5,7% din greutate, iar internările pentru încărcare cu lichid, de la 4%. Lichidul mult trebuie scos repede, iar scoaterea rapidă solicită inima.[7]
Potasiul. Într-o cohortă internațională de peste 55 000 de pacienți hemodializați, 31% aveau înainte de ședință un potasiu între 5,1 și 6 mEq/L, iar 8%, peste 6. Valorile de peste 6 s-au asociat cu 21% mai multe aritmii și morți subite. Într-o cohortă americană, în ziua de după pauza lungă, de două zile, rata deceselor a fost mai mare: 22,1 față de 18 la 100 de persoane pe an.[8]
Fosforul. În două cohorte mari, mortalitatea a fost cea mai mică la valori de 3,6-5 mg/dL și a crescut treptat peste 5 mg/dL. O ședință scoate aproximativ 800-1 000 mg de fosfor, în timp ce alimentația aduce 800-1 500 mg în fiecare zi. De aceea se folosesc împreună dializa, alimentația și chelatorii de fosfor (medicamente care leagă fosforul din mâncare), luați în timpul mesei.[9]
Starea de nutriție. Pierderea proteino-energetică (scăderea rezervelor de proteine și de energie ale corpului) este frecventă în dializă: în jumătatea din mijloc a studiilor, între 28% și 54%. Fiecare ședință de hemodializă scoate și aproximativ 6-12 g de aminoacizi, iar în dializa peritoneală se pierd în jur de 9 g de proteine pe zi. Albumina este principala proteină din sânge. O valoare scăzută este unul dintre cei mai puternici indicatori de risc, deși albumina scade și din cauza inflamației sau a încărcării cu lichid.[10]
Urina care a mai rămas. Cât timp rinichii mai produc urină, controlul lichidelor și al potasiului este mai ușor. Într-o analiză la persoane cu dializă peritoneală, fiecare 250 ml de urină în plus pe zi s-au asociat cu un risc de deces cu 36% mai mic.[11] Spuneți echipei dacă observați că urinați mai puțin.
Toate aceste cifre vin din cohorte și arată asocieri, nu sentințe. Ele explică însă de ce echipa vă întreabă, la fiecare ședință, de greutate, de sare, de poftă de mâncare și de medicamente.
6. Semne la care se sună imediat
- în orice formă de dializă: respirație grea, mai ales culcat; durere în piept; palpitații sau slăbiciune musculară neobișnuită, care pot însemna potasiu crescut; confuzie;
- în hemodializă: sângerare din fistulă sau din locul cateterului; căldură, roșeață sau durere la nivelul accesului; fistula care nu mai „vibrează” la atingere;
- în dializa peritoneală: lichid scurs tulbure sau cu altă culoare, durere abdominală, febră, greață sau vărsături, roșeață ori durere în jurul cateterului: pot fi semne de peritonită.[12]
Peritonita este complicația cea mai importantă a dializei peritoneale, dar nu una inevitabilă: ținta societății internaționale de profil este de cel mult 0,4 episoade pe an de tratament, cu peste 80% dintre pacienți fără niciun episod într-un an.[12] Tratată repede, se vindecă de cele mai multe ori.
7. Transplantul renal
Pentru persoanele care pot fi transplantate, este tratamentul cu cele mai bune rezultate pe termen lung. În registrul european, supraviețuirea la 5 ani, necorectată, a fost de 41% la persoanele dializate, de 84% după transplant de la donator decedat și de 94% după transplant de la donator în viață.[3] Sunt cifre brute: persoanele transplantate sunt, în medie, mai tinere și mai sănătoase, deci diferența nu se datorează doar tratamentului. Comparația corectă, între pacienți aflați pe aceeași listă de așteptare, a arătat un risc mai mare în primele două săptămâni după operație, apoi un risc de deces cu aproximativ două treimi mai mic la 18 luni.[13]
- Transplantul înainte de dializă s-a asociat cu rezultate mai bune decât transplantul făcut după o perioadă de dializă.[13] Întrebați din timp medicul nefrolog dacă puteți începe evaluarea pentru transplant, inclusiv cu un donator din familie.
- După transplant, alimentația se schimbă din nou. Multe restricții dispar. În locul lor apar grija pentru greutate și glicemie (diabetul apărut după transplant este o complicație frecventă), siguranța alimentară și interacțiunile cu medicația. Prospectul tacrolimusului cere evitarea grepfrutului și a sucului de grepfrut, care îi cresc nivelul în sânge, și a sunătoarei, care i-l scade.[14]
8. Ce ține de Dumneavoastră
Ședințe complete
Ședințele scurtate sau sărite înseamnă mai mult lichid, potasiu și fosfor rămase în corp. Dacă o ședință este greu de dus până la capăt, spuneți echipei de ce: de multe ori cauza este lichidul adunat în exces între ședințe, iar asta se poate preveni.
Cântarul de acasă
Cântăriți-vă în fiecare dimineață, în aceleași haine. Este cel mai simplu mod de a vedea câtă apă s-a adunat.
Sarea înaintea apei
Setea vine din sare. Cu mâncare sărată, limita de lichide devine aproape imposibil de ținut.
Medicamentele la timpul lor
Chelatorii de fosfor se iau cu mâncarea, nu între mese. Orice oprire sau adăugare, inclusiv de suplimente sau produse din plante, se face doar cu acordul medicului.
Mișcarea
Într-un studiu randomizat german cu peste 900 de pacienți, exercițiile făcute în timpul ședinței, timp de 12 luni, au îmbunătățit forța picioarelor (19 față de 15 ridicări de pe scaun într-un minut) și s-au însoțit de mai puține zile de spitalizare: 2 față de 5 pe an.[15]
Pofta de mâncare
Dacă mâncați mai puțin sau slăbiți, spuneți echipei din prima săptămână. În dializă, nevoia de proteine crește, iar pierderea de masă musculară se recuperează greu.
Vreți să știți ce și cât puteți mânca în dializă?
Lucrez în completarea echipei de nefrologie și dializă: evaluarea stării de nutriție, plan alimentar calculat, cu proteine suficiente și cu sodiul, potasiul, fosforul și lichidele urmărite, ajustat după analizele lunare.
Programați o consultație Citiți articolul 6: Alimentația în dializăSurse
- Stevens P.E. et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2024. doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018 · text integral: kdigo.org - KDIGO 2024 CKD Guideline
- Liyanage T. et al. Worldwide access to treatment for end-stage kidney disease: a systematic review. Lancet, 2015. doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61601-9
- Hoekstra M.W.F. et al. The ERA Registry Annual Report 2023: epidemiology of kidney replacement therapy in Europe, with a focus on age comparisons. Clin Kidney J, 2026. doi.org/10.1093/ckj/sfag036 · Registrul Renal Român. Raportul 2019-2020. registrulrenal.ro - Raport RRR 2020
- Cooper B.A. et al. A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. N Engl J Med, 2010. doi.org/10.1056/NEJMoa1000552
- Daugirdas J.T. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis, 2015. doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.07.015 · NIDDK. Hemodialysis. niddk.nih.gov - hemodialysis · NIDDK. Peritoneal Dialysis. niddk.nih.gov - peritoneal dialysis
- Elsayed M.E. et al. Propensity score matched mortality comparisons of peritoneal and in-centre haemodialysis: systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant, 2020. doi.org/10.1093/ndt/gfz278 · Mehrotra R. et al. Similar Outcomes With Hemodialysis and Peritoneal Dialysis in Patients With End-Stage Renal Disease. Arch Intern Med, 2011. doi.org/10.1001/archinternmed.2010.352
- Kalantar-Zadeh K. et al. Fluid Retention Is Associated With Cardiovascular Mortality in Patients Undergoing Long-Term Hemodialysis. Circulation, 2009. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.807362 · Wong M.M. et al. Interdialytic Weight Gain: Trends, Predictors, and Associated Outcomes in the International Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis, 2017. doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.08.030 · Flythe J.E. et al. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality. Kidney Int, 2011. doi.org/10.1038/ki.2010.383
- Karaboyas A. et al. Dialysate Potassium, Serum Potassium, Mortality, and Arrhythmia Events in Hemodialysis: Results From the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis, 2017. doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.09.015 · Foley R.N. et al. Long Interdialytic Interval and Mortality among Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med, 2011. doi.org/10.1056/NEJMoa1103313
- Block G.A. et al. Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in Maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 2004. doi.org/10.1097/01.ASN.0000133041.27682.A2 · Tentori F. et al. Mortality Risk for Dialysis Patients With Different Levels of Serum Calcium, Phosphorus, and PTH: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis, 2008. doi.org/10.1053/j.ajkd.2008.03.020 · Daugirdas J.T. Quantifying the Contribution of Nondialytic Factors Affecting Predialysis Serum Phosphate Level When Comparing Hemodiafiltration with Hemodialysis. Toxins, 2026. doi.org/10.3390/toxins18040179
- Carrero J.J. et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr, 2018. doi.org/10.1053/j.jrn.2018.08.006 · Ikizler T.A. et al. Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney Int, 1994. doi.org/10.1038/ki.1994.339 · Hendriks F.K. et al. End-Stage Renal Disease Patients Lose a Substantial Amount of Amino Acids during Hemodialysis. J Nutr, 2020. doi.org/10.1093/jn/nxaa010 · Blumenkrantz M.J. et al. Protein losses during peritoneal dialysis. Kidney Int, 1981. doi.org/10.1038/ki.1981.57 · Lowrie E.G. et al. Death Risk in Hemodialysis Patients: The Predictive Value of Commonly Measured Variables and an Evaluation of Death Rate Differences Between Facilities. Am J Kidney Dis, 1990. doi.org/10.1016/s0272-6386(12)70364-5
- Bargman J.M. et al. Relative Contribution of Residual Renal Function and Peritoneal Clearance to Adequacy of Dialysis. J Am Soc Nephrol, 2001. doi.org/10.1681/ASN.V12102158 · Obi Y. et al. Residual Kidney Function Decline and Mortality in Incident Hemodialysis Patients. J Am Soc Nephrol, 2016. doi.org/10.1681/ASN.2015101142
- Li P.K.T. et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int, 2022. doi.org/10.1177/08968608221080586 · National Kidney Foundation. Hemodialysis. kidney.org - hemodialysis
- Wolfe R.A. et al. Comparison of Mortality in All Patients on Dialysis, Patients on Dialysis Awaiting Transplantation, and Recipients of a First Cadaveric Transplant. N Engl J Med, 1999. doi.org/10.1056/NEJM199912023412303 · Tonelli M. et al. Systematic Review: Kidney Transplantation Compared With Dialysis in Clinically Relevant Outcomes. Am J Transplant, 2011. doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011.03686.x · Kasiske B.L. et al. Preemptive Kidney Transplantation. J Am Soc Nephrol, 2002. doi.org/10.1097/01.asn.0000013295.11876.c9
- Sharif A. et al. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant, 2024. doi.org/10.1093/ndt/gfad258 · Agenția Europeană pentru Medicamente. Advagraf (tacrolimus) - informații despre medicament. ema.europa.eu - Advagraf EPAR
- Anding-Rost K. et al. Exercise during Hemodialysis in Patients with Chronic Kidney Failure. NEJM Evid, 2023. doi.org/10.1056/EVIDoa2300057
