În dializă, multe dintre problemele de nutriție încep discret: pofta de mâncare scade în zilele de ședință, porțiile se micșorează, greutatea coboară câte puțin, iar masa musculară pierdută se recuperează greu. Ce se face atunci când mâncarea obișnuită nu mai acoperă necesarul? Un grup internațional de nefrologi și dieteticieni a răspuns printr-un consens publicat pe 29 iulie 2026 în Kidney International Reports. Documentul arată, concret, cum se organizează suportul nutrițional: suplimentele nutritive orale și nutriția parenterală (în venă) din timpul ședinței de hemodializă. Mai jos găsiți, pe scurt, ce recomandă și ce înseamnă pentru Dumneavoastră.
- Ce este consensul și cine l-a scris
- De ce contează: malnutriția proteino-energetică
- Primul pas: verificarea stării de nutriție
- Suplimentele nutritive orale: când, ce și cum
- Fibrele: aceeași țintă ca pentru toată lumea
- Când suplimentele orale nu ajung
- Cât durează și când se oprește
- Unde experții nu au fost unanimi
- Ce înseamnă pentru Dumneavoastră
Consensul așază suportul nutrițional în pași: verificarea stării de nutriție la toți pacienții dializați, cel puțin o dată la 3 luni; evaluare la dietetician pentru cei cu risc; consiliere nutrițională întâi; suplimente nutritive orale atunci când mâncarea singură nu ajunge, luate după masă, în timpul ședinței sau seara, nu în locul ei; monitorizare cel puțin lunară și oprire pe criterii clare.[1] Nutriția parenterală din timpul ședinței de hemodializă rămâne o opțiune pentru pacienți selectați, decisă de echipa de nefrologie.[1]
1. Ce este consensul și cine l-a scris
Documentul este semnat de 11 specialiști (8 nefrologi și 3 dieteticieni) din zece țări din Asia, Europa, Australia și America Latină.[1] Au pornit de la 46 de enunțuri, discutate pe 8 noiembrie 2024 în două întâlniri ținute în paralel, la Kuala Lumpur și la Frankfurt, apoi votate anonim. Gradul de acord s-a stabilit după metoda Societății Europene de Nutriție Clinică și Metabolism (ESPEN): peste 90% înseamnă acord puternic, între 75% și 90% consens, între 50% și 75% acord majoritar.[1]
Rezultatul: 20 de enunțuri și 34 de puncte practice, pentru adulții în dializă de întreținere, hemodializă sau dializă peritoneală. Dintre enunțuri, 16 au strâns acord puternic, 3 consens și unul acord majoritar.[1] Documentul se ocupă de două forme de suport: suplimentele nutritive orale și nutriția parenterală intradialitică, adică soluția nutritivă dată în venă în timpul ședinței de hemodializă.
Este un ghid practic de punere în aplicare, scris de un grup restrâns de experți, fără avizul unei societăți medicale; metoda ESPEN a fost folosită doar pentru gradarea acordului. Atelierul și redactarea manuscrisului au fost finanțate de Fresenius Kabi, companie care produce suplimente nutritive și soluții de nutriție parenterală. Autorii declară onorarii de la aceeași companie. Potrivit declarației lor, sponsorul nu a avut rol în redactarea sau aprobarea textului.[1] Recomandările se sprijină pe ghidul american KDOQI 2020, care rămâne referința pentru nutriția în boala cronică de rinichi.[2]
Pentru dializa peritoneală există, din septembrie 2026, și primele recomandări ale unor societăți medicale (ISRNM și Societatea Internațională de Dializă Peritoneală, ISPD), elaborate fără finanțare din industrie. Pe punctele comune, cele două documente se potrivesc: screening cel puțin o dată la 3-4 luni, suplimente orale 3-6 luni, monitorizare lunară.[3]
2. De ce contează: malnutriția proteino-energetică
Boala de rinichi și dializa favorizează un tip aparte de malnutriție, numit în literatura de specialitate protein-energy wasting, pe românește malnutriție proteino-energetică: corpul descompune mai multe proteine, iar aportul de energie și de proteine scade. La ea contribuie mai mulți factori: inflamația, toxinele pe care rinichii nu le mai elimină, acidoza, pierderile din ședință, mișcarea mai puțină, vârsta și bolile asociate, cum sunt diabetul și bolile de inimă.[1] O meta-analiză a Societății Internaționale de Nutriție și Metabolism Renal (ISRNM) a adunat 90 de studii din 34 de țări, cu 16 434 de pacienți dializați: jumătate dintre studii au găsit malnutriție proteino-energetică la 28-54% dintre pacienți.[4][1]
Diagnosticul se pune după criteriile ISRNM: e nevoie de cel puțin un criteriu în minimum 3 dintre cele 4 categorii de mai jos, iar cel puțin unul dintre criteriile îndeplinite trebuie să fie o analiză de sânge.[5][1] Pragurile din tabel sunt cele din lucrarea originală a ISRNM.[5]
| Categoria | Exemple de criterii |
|---|---|
| Analize de sânge | albumina sub 3,8 g/dL; prealbumina sub 30 mg/dL (criteriu valabil doar la pacienții dializați); colesterolul sub 100 mg/dL |
| Greutatea | indicele de masă corporală sub 23, pe greutatea fără edeme; scădere în greutate fără intenție de 5% în 3 luni sau 10% în 6 luni; grăsime corporală totală sub 10% |
| Masa musculară | pierdere de masă musculară de 5% în 3 luni sau 10% în 6 luni; circumferința musculară a brațului cu peste 10% sub valoarea de referință |
| Ce mâncați | fără intenție, timp de cel puțin 2 luni: proteine sub 0,8 g/kg pe zi sau energie sub 25 kcal/kg pe zi |
Reperul este greutatea uscată, adică greutatea fără lichidul în exces, măsurată după ședință. Greutatea totală urcă și coboară odată cu lichidul adunat între ședințe și poate ascunde o slăbire reală.[1] Despre dializă în general găsiți mai multe în articolul Dializa: hemodializă, dializă peritoneală și transplant, pe înțeles.
3. Primul pas: verificarea stării de nutriție
Screening la toți, cel puțin o dată la 3 luni. Fiecare pacient dializat trece printr-o verificare scurtă a riscului nutrițional, mai des dacă riscul e deja crescut (acord 100%). O poate face orice profesionist instruit, cu un instrument validat; niciun instrument nu s-a dovedit mai bun decât celelalte.[1] Ghidul KDOQI 2020 propune un screening de cel puțin două ori pe an; consensul strânge intervalul la 3 luni.[2][1]
Evaluare detaliată la dietetician. Cine are risc ajunge la un dietetician cu pregătire în nutriție renală (acord 100%). Evaluarea folosește instrumente validate, cum sunt evaluarea globală subiectivă (SGA: istoricul greutății și al mesei, plus un examen fizic scurt) și scorul de malnutriție-inflamație (MIS: aceleași elemente, la care se adaugă indicele de masă corporală și câteva analize de sânge). Ambele arată și cât de severă este malnutriția.[1]
Consiliere nutrițională întâi. Toți cei cu risc sau cu malnutriție confirmată primesc consiliere nutrițională (acord 100%), adică un plan construit pornind de la ce mănâncă efectiv și de la motivele pentru care mănâncă mai puțin.[1]
În practica mea, evaluarea pornește de la greutatea uscată din ultimele luni, de la analizele lunare de la centrul de dializă și de la un jurnal alimentar de 3 zile, unul dintre instrumentele enumerate și în consens.[1]
4. Suplimentele nutritive orale: când, ce și cum
Suplimentele nutritive orale sunt băuturi, creme sau pudre care aduc energie, proteine, vitamine și minerale. Consensul le consideră calea cea mai naturală (fiziologică) de a completa aportul în dializă, inclusiv la persoanele în vârstă sau fragile.[1]
| Întrebarea | Ce spune consensul | Ce înseamnă practic |
|---|---|---|
| Când se încep? | Devreme, la malnutriția confirmată, atunci când, după consiliere, mâncarea singură nu acoperă necesarul (acord 100%).[1] | Întâi ajustăm meniul; suplimentul vine când meniul nu ajunge. |
| Ce fel? | De preferat hiperproteice și specifice pentru boala de rinichi, cu mai multe proteine într-un volum mic (acord 91%). Ca punct practic, la risc de dezechilibre de electroliți sau de încărcare cu lichide: formule concentrate, cu electroliți reduși.[1] | Volumul mic ajută la controlul lichidelor dintre ședințe. |
| Când se iau? | După mese, în timpul ședinței și/sau seara târziu, ca să nu taie pofta (acord 100%). Ca punct practic, de preferat la o oră după masă, cum recomandă și KDOQI.[1][2] | Pofta se păstrează pentru masă, iar suplimentul vine după ea. În timpul ședinței, doar dacă regula centrului o permite.[6] |
| În locul mesei? | Doar la pacienți selectați, de exemplu cu tulburări de înghițire (acord majoritar, 73%).[1] | Mesele rămân; suplimentul se adaugă la ele. |
| Cât aduc? | Experții notează că, pe cale orală, cantitatea de supliment pe care o poate lua un pacient are o limită practică.[1] | Suplimentul completează alimentația, nu o înlocuiește. |
| Dacă nu plac? | Se schimbă aroma, textura sau formatul: băuturi, batoane, pudre amestecate în budinci sau shake-uri (acord 100% pentru ajustarea formulei).[1] | Spuneți dacă vă săturați de gust sau dacă vă balonează: există alternative. |
| Variante făcute în casă? | Se pot lua în calcul când produsele comerciale nu sunt disponibile, cu monitorizare nutrițională și reguli de siguranță alimentară.[1] | Rețeta se construiește individual, pe analizele Dumneavoastră. |
Un exemplu practic din consens, pentru cei care obosesc repede la masă: cantități mici de supliment în locul apei cu care se iau medicamentele, de câteva ori pe zi.[1] Se face doar pentru medicamentele la care medicul sau farmacistul confirmă că se pot lua așa. La început, toleranța se urmărește îndeaproape (acord 100%).[1]
5. Fibrele: aceeași țintă ca pentru toată lumea
O schimbare de direcție privește fibrele. Ținta propusă este cea a populației generale: consensul vorbește de 25-30 g pe zi, în funcție de recomandarea folosită.[1] Pentru adulți, Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară (EFSA) și Organizația Mondială a Sănătății dau 25 g pe zi.[7][8] Experții explică de ce: sfatul tradițional de a limita potasiul și fosforul a scos din farfurie multe alimente valoroase, iar ce se știe azi despre cât din aceste minerale se absoarbe efectiv a schimbat abordarea.[1] Mai este un motiv: constipația cronică s-a asociat cu mai multe episoade de potasiu crescut la pacienții care încep dializa, iar fibrele ajută la prevenirea ei.[1] O meta-analiză a reunit 10 studii de cohortă, cu aproape 20 000 de persoane cu boală cronică de rinichi; patru dintre cohorte erau de pacienți dializați. În aceste studii, un aport mai mare de fibre s-a asociat cu un risc de deces cu aproximativ 20% mai mic. Este o asociere, nu o dovadă că fibrele sunt cauza.[9]
Fibrele se cresc treptat. Dacă vin dintr-un supliment nutritiv cu fibre, recomandat de echipa medicală, se începe cu o porție pe zi, fiindcă la început pot apărea gaze și disconfort.[1] Fructele, legumele și cerealele se aleg după analizele lunare de potasiu și fosfor, cum am descris în articolul Alimentația în dializă: proteine, lichide, potasiu, fosfor + model de plan de 2100 kcal. Modelul de plan de acolo a fost calculat cu limite de potasiu și fosfor și aduce aproximativ 20 g de fibre pe zi; când analizele permit, porțiile de fructe, legume și cereale se pot lărgi treptat spre ținta de mai sus, împreună cu echipa.
6. Când suplimentele orale nu ajung
Nutriția enterală, administrată pe sondă, se ia în calcul la pacienții sever subnutriți care, cu mâncare și suplimente, rămân sub 20 kcal/kg pe zi sau sub jumătate din necesar (acord 91%).[1] Și ghidul KDOQI 2020 consideră rezonabilă o probă de nutriție pe sondă atunci când consilierea și suplimentele orale nu acoperă necesarul.[2]
Nutriția parenterală intradialitică este o soluție nutritivă introdusă în linia venoasă a circuitului de dializă, în timpul ședinței de hemodializă, fără să fie nevoie de un alt acces venos.[1] Este un supliment, nu o nutriție completă: se adaugă la ce mâncați și, la nevoie, la suplimentele orale (acord 82%).[1] Consensul o rezervă pacienților hemodializați cu malnutriție confirmată, care mănâncă singuri mai mult de jumătate din necesar, dar nu ajung la țintă cu suplimente orale sau cu nutriție enterală (acord 100%). La cei cu încărcare cu lichide, diabet sau tensiune necontrolate ori trigliceride foarte mari, se începe abia după ce acestea sunt aduse sub control (acord 82%).[1] Ghidul KDOQI 2020 o propune ca probă la pacienții hemodializați, cu un nivel scăzut al dovezilor.[2]
Pornirea, ritmul și monitorizarea ei (glicemie, electroliți, trigliceride, tensiune, lichide) țin de echipa de nefrologie.[1]
7. Cât durează și când se oprește
După pornirea oricărei forme de suport, starea de nutriție se verifică cel puțin lunar (acord 100%); la dializa făcută acasă, intervalul poate fi ceva mai lung.[1] Suplimentele orale se recomandă, de obicei, pentru 3-6 luni (acord 91%), iar ghidul KDOQI propune o probă de cel puțin 3 luni.[1][2]
Suportul poate fi oprit când pofta de mâncare și aportul s-au îmbunătățit, greutatea a crescut, iar cauza malnutriției s-a ameliorat sau s-a rezolvat (acord 100%). Ca repere, consensul propune parametrii de mai jos, atinși cu alimentația obișnuită:[1]
| Ce se urmărește | Semnul că suplimentul poate fi oprit |
|---|---|
| Greutatea | Tendință de creștere în ultimele 3 luni |
| Scorurile de evaluare (SGA, MIS) | Îmbunătățite în ultimele 3 luni |
| Jurnalul alimentar de 3 zile | Aport spontan de energie de cel puțin 25-30 kcal/kg pe zi și de proteine de cel puțin 1,0 g/kg pe zi |
| Albumina dinaintea ședinței | Tendință de creștere în ultimele 3 luni |
Decizia o luați împreună cu echipa care a recomandat suplimentul.
8. Unde experții nu au fost unanimi
Patru dintre cele 20 de enunțuri și câteva puncte practice nu au strâns acord puternic. Le trec separat, pentru că acolo părerile experților au fost împărțite:[1]
Suplimente îmbogățite cu omega-3
Acord majoritar (73%) pentru ideea că suplimentele nutritive îmbogățite cu omega-3 pot ajuta la atingerea recomandărilor pentru grăsimile din sânge.[1] Contextul: în studiul randomizat PISCES, 1 228 de pacienți hemodializați din Canada și Australia, urmăriți aproximativ 3,5 ani, au luat zilnic capsule de ulei de pește concentrat sau un placebo. În grupul cu ulei de pește, riscul de evenimente cardiovasculare grave a fost cu 43% mai mic.[10] Este un singur studiu, cu o doză mare. Ghidul KDOQI 2020, apărut înaintea lui, sugerează ca uleiul de pește să nu fie prescris de rutină în hemodializă cu scopul de a scădea riscul de deces sau de evenimente cardiovasculare.[2] Pentru dializa peritoneală, recomandările ISRNM/ISPD sugerează, pe dovezi limitate, ca suplimentarea cu omega-3 să fie luată în calcul pentru riscul cardiovascular, prin extrapolare din PISCES.[3] Rezultatul privește capsulele, nu suplimentele nutritive; uleiul de pește se ia doar la recomandarea nefrologului, împreună cu restul tratamentului.
Suplimentul în locul unei mese
Acord majoritar (73%), doar pentru situații alese, cum sunt tulburările de înghițire.[1]
Micronutrienții la nutriția parenterală
Acord majoritar (64%) pentru ideea că pacienții cu nutriție parenterală intradialitică nu au nevoie de micronutrienți peste necesarul zilnic recomandat. Vitaminele solubile în apă se pierd însă prin dializă, iar suplimentarea lor se discută cu medicul.[1][2]
Nutriția parenterală: combinații și limite
Consens (82%) pentru combinarea cu suplimentele orale, pentru situațiile în care nu se pornește și pentru formula fără lipide la trigliceride foarte mari.[1]
9. Ce înseamnă pentru Dumneavoastră
Sunteți la dializă și mâncați mai puțin
Spuneți echipei de la centru la următoarea ședință. Întrebați ce a arătat ultima verificare a stării de nutriție. Notați greutatea de după fiecare ședință: o scădere lentă se vede mai ușor pe hârtie decât în oglindă.
Aveți deja un supliment recomandat
Dacă echipa nu v-a indicat alt orar, luați-l după masă, în timpul ședinței dacă centrul permite, sau seara. Dacă aveți limită de lichide, întrebați dacă există o variantă concentrată potrivită. Dacă vă balonează sau v-ați săturat de gust, spuneți echipei: formula se poate schimba.
Sunteți aparținător
Urmăriți porțiile, mesele sărite în zilele de ședință și greutatea uscată. Un jurnal alimentar de 3 zile adus la consultație scurtează mult evaluarea.
Printre criteriile de malnutriție se află scăderea în greutate fără intenție, de 5% în 3 luni (3,5 kg la o persoană de 70 kg), și un aport scăzut timp de cel puțin 2 luni.[5] Puteți vorbi mult mai devreme: orice scădere a poftei de mâncare sau a greutății uscate merită spusă echipei de la centru, ca echipa să poată interveni din timp.
Am citit integral versiunea publicată a consensului[1] și am verificat cifrele în sursele pe care se sprijină: ghidul KDOQI 2020, criteriile ISRNM, meta-analiza ISRNM despre frecvența malnutriției și studiul PISCES. Unde tabelul consensului diferă de lucrarea originală a ISRNM (de exemplu, pragul prealbuminei), am folosit lucrarea originală. Acolo unde consensul dă o cifră fără o a doua sursă care să o confirme, am redat ideea fără valoarea numerică. Suplimentele nutritive, nutriția enterală și cea parenterală se recomandă individual, de medicul nefrolog și de dietetician; acest articol nu dă doze.
Ați început dializa și ați slăbit?
Lucrez alături de echipa de nefrologie și dializă. Evaluez starea de nutriție, calculez planul alimentar cu proteinele, energia, sodiul, potasiul și fosforul potrivite analizelor Dumneavoastră și, unde e nevoie, găsim împreună locul suplimentului în ziua de dializă.
Programați o consultație Citiți și: alimentația în dializă + model de planSurse
- Wang A.Y.-M., Fouque D., Bisquera M.R. et al. An International Expert Consensus Statement and Guidance Document on Implementation of Nutritional Supplementation in Patients on Dialysis. Kidney Int Rep, 2026;11(10):106990 (online 29 iulie 2026). doi.org/10.1016/j.ekir.2026.106990 · text integral: pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13524878
- Ikizler T.A., Burrowes J.D., Byham-Gray L.D. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis, 2020. doi.org/10.1053/j.ajkd.2020.05.006
- Wang A.Y.-M., Avesani C.M., Kariyawasam D. et al. Joint International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) and International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) practice recommendation on nutrition management in peritoneal dialysis. Perit Dial Int, 2026;46(5):431-498 (online 25 septembrie 2026). doi.org/10.1177/08968608261458140
- Carrero J.J., Thomas F., Nagy K. et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr, 2018. doi.org/10.1053/j.jrn.2018.08.006
- Fouque D., Kalantar-Zadeh K., Kopple J. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int, 2008. doi.org/10.1038/sj.ki.5002585
- Kistler B.M. et al. Eating During Hemodialysis Treatment: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr, 2018. doi.org/10.1053/j.jrn.2017.10.003
- European Food Safety Authority. EFSA sets European dietary reference values for nutrient intakes. Comunicat, 26 martie 2010. efsa.europa.eu · opinia științifică: doi.org/10.2903/j.efsa.2010.1462
- World Health Organization. WHO updates guidelines on fats and carbohydrates. Comunicat, 17 iulie 2023. who.int
- Gai W., Lin L., Wang Y., Bian J., Tao Y. Relationship between dietary fiber and all-cause mortality, cardiovascular mortality, and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Nephrol, 2024. doi.org/10.1007/s40620-023-01808-4
- Lok C.E., Farkouh M., Hemmelgarn B.R. et al. Fish-Oil Supplementation and Cardiovascular Events in Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med, 2026 (online noiembrie 2025). doi.org/10.1056/NEJMoa2513032
