Când eGFR (rata estimată de filtrare a rinichilor) coboară sub 45 și mai ales sub 30, boala cronică de rinichi își schimbă caracterul. Rinichii țin tot mai greu în echilibru potasiul, fosforul și aciditatea sângelui, producția de globule roșii scade, iar pofta de mâncare se poate pierde pe nesimțite. Tot acum începe o discuție pe care mulți o amână: ce urmează dacă funcția scade mai departe. În acest articol vă explic complicațiile, pe rând, analizele prin care se urmăresc, semnele la care se sună medicul și felul în care se pregătește, din timp, etapa următoare.
- Ce înseamnă „avansată”
- Complicațiile și cât de des apar
- Anemia, acidoza, potasiul, fosforul: pe rând
- Pierderea de masă musculară și malnutriția
- Inima rămâne riscul principal
- Simptome și semne la care se sună medicul
- Pregătirea pentru etapa următoare
- Medicamente și produse care cer atenție
- Ce ține de Dumneavoastră
Un eGFR sub 30 nu înseamnă dializă mâine. Înseamnă urmărire la medicul nefrolog, analize mai dese și complicații care se tratează una câte una. Înseamnă și timp: timp pentru a alege, informat, între dializă, transplant și tratament conservator, și timp în care alimentația trebuie să rămână suficientă. În această etapă, restricțiile făcute „după ureche” sunt la fel de riscante ca excesele.
1. Ce înseamnă „avansată”
Vorbim de categoriile G3b (eGFR 30-44), G4 (15-29) și G5 (sub 15 ml/min/1,73 m²), la persoane fără dializă.[1] Despre stadii și despre cele două analize de bază am scris în articolul 1. Ce se schimbă acum: urmărirea trece la medicul nefrolog, analizele se fac mai des, iar lista lor se lungește.
2. Complicațiile și cât de des apar
Într-o cohortă franceză de peste 1 000 de adulți cu boală cronică de rinichi, la care filtrarea a fost măsurată direct, frecvența complicațiilor a crescut astfel pe măsură ce filtrarea a scăzut de la 60-90 la sub 20 ml/min/1,73 m²:[2]
| Complicația | La filtrare 60-90 | La filtrare sub 20 | Când apare |
|---|---|---|---|
| Hormon paratiroidian crescut | 17% | 85% | devreme |
| Anemie | 8% | 41% | devreme |
| Potasiu crescut | 2% | 42% | mai târziu |
| Acidoză metabolică | 2% | 39% | mai târziu |
| Fosfor crescut | 1% | 30% | mai târziu |
Cifrele diferă mult de la o cohortă la alta, deci sunt orientative. Ele arată două lucruri: complicațiile apar pe rând și doar la o parte dintre persoane. De aceea se caută prin analize, nu se presupun.
3. Anemia, acidoza, potasiul, fosforul: pe rând
Anemia
Se definește prin hemoglobină sub 12 g/dL la femei și sub 13 g/dL la bărbați. Este rară în stadiile G1-G2 și trece de 50% în G4-G5. Rinichiul bolnav produce mai puțină eritropoietină (hormonul care comandă fabricarea globulelor roșii), iar fierul se absoarbe și se folosește mai greu. Ghidul KDIGO din 2026 cere întâi corectarea cauzelor tratabile, inclusiv a lipsei de fier; apoi, la nevoie, un medicament care stimulează producția de globule roșii, cu o țintă de hemoglobină sub 11,5 g/dL, fiindcă normalizarea completă a hemoglobinei a adus riscuri, fără beneficii.[3]
Acidoza metabolică
Bicarbonat în sânge sub 22 mmol/L: rinichii elimină tot mai greu acizii rezultați din metabolism. În două studii fără grup placebo, bicarbonatul de sodiu a încetinit evoluția bolii (de exemplu, 6,5% față de 33% au ajuns la insuficiență renală în 2 ani). Un studiu cu placebo, la persoane de peste 60 de ani, nu a găsit beneficii. De aceea KDIGO 2024 cere acum doar evitarea valorilor sub 18 mmol/L, prin tratament, cu sau fără intervenție alimentară.[1][4] Doza o stabilește medicul nefrolog: bicarbonatul aduce și sodiu.
Potasiul crescut
Contează pentru că tulbură ritmul inimii. Pe lângă funcția renală scăzută, îl favorizează diabetul, glicemia mare, constipația, acidoza și unele medicamente pentru tensiune și pentru inimă. KDIGO recomandă o ordine a pașilor: întâi revizuirea celorlalte medicamente și evaluarea alimentației împreună cu dieteticianul, apoi diuretice, corectarea acidozei și medicamente care leagă potasiul în intestin. Reducerea medicației de protecție renală este ultima variantă.[1]
Fosforul, hormonul paratiroidian și osul
Echilibrul fosforului se strică cu mult înainte ca valoarea din sânge să crească: întâi urcă un hormon numit FGF23, apoi hormonul paratiroidian (cel care reglează calciul și fosforul) și abia la urmă fosforul.[5] Ghidul KDIGO din 2017 sugerează aducerea valorilor crescute de fosfor spre normal și limitarea fosforului alimentar ținând cont de sursă. Pentru „tratarea” unui fosfor normal, dovezile lipsesc.[5]
4. Pierderea de masă musculară și malnutriția
Societatea internațională de nutriție renală folosește termenul de „pierdere proteino-energetică”: scăderea rezervelor de proteine și de energie ale corpului. Se recunoaște din albumina scăzută, din scăderea în greutate cu aport alimentar redus și din scăderea masei musculare. În cinci studii cu persoane în stadiile 3-5, fără dializă, a fost găsită la 11-54% dintre participanți.[6]
Cauzele se adună: pofta scade odată cu acumularea toxinelor uremice (substanțe pe care rinichii sănătoși le elimină prin urină), acidoza accelerează pierderea de mușchi, iar restricțiile alimentare puse una peste alta, de multe ori din surse neverificate, fac restul. KDIGO 2024 recomandă ca persoanele în stadiile G4-G5 să fie evaluate pentru malnutriție de două ori pe an.[1] Despre cum se mănâncă în această etapă am scris în articolul 4.
5. Inima rămâne riscul principal
Într-un studiu pe peste un milion de adulți, riscul de evenimente cardiovasculare a fost de 2 ori mai mare la eGFR 30-44, de 2,8 ori la 15-29 și de 3,4 ori sub 15, față de eGFR peste 60.[7] Chiar și la un eGFR sub 30 dializa este doar una dintre evoluțiile posibile: într-o analiză a peste 264 000 de persoane cu eGFR sub 30, urmărite în medie 3,5 ani, decesele au fost de aproximativ patru ori mai numeroase decât intrările în dializă sau transplanturile. Riscul individual depinde mult de vârstă: la același eGFR de 25 și la aceeași albuminurie, riscul estimat de a avea nevoie de dializă sau transplant în 4 ani scade de la 33% la 35 de ani la 5% la 85 de ani.[7]
Sunt date din cohorte și arată asocieri. Concluzia practică: tensiunea, colesterolul, glicemia, renunțarea la fumat și mișcarea rămân la fel de importante ca analizele de rinichi.
6. Simptome și semne la care se sună medicul
Boala timpurie este tăcută. În stadiile avansate pot apărea: oboseală, poftă de mâncare scăzută și scădere în greutate, greață, glezne și picioare umflate, respirație grea, urinat mai des noaptea, mâncărimi ale pielii, crampe musculare, somn prost, dificultăți de concentrare.[8] Spuneți-le medicului la fiecare control, chiar dacă par fără legătură cu rinichii.
- respirație grea apărută brusc sau care se agravează, mai ales culcat;
- palpitații, slăbiciune musculară neobișnuită sau durere în piept: pot fi semne de potasiu crescut;[8]
- urină foarte puțină sau deloc;
- vărsături care nu se opresc, imposibilitatea de a bea sau de a lua medicamentele;
- confuzie, somnolență neobișnuită;
- umflare rapidă a picioarelor sau creștere bruscă în greutate.
Lista este construită din ghidurile pentru pacienți ale sistemului de sănătate britanic și ale fundației americane a rinichiului și din semnele pe care KDIGO le consideră indicații de începere a dializei. Pragul „în aceeași zi” este o alegere de prudență, nu o cifră de ghid.
7. Pregătirea pentru etapa următoare
Riscul se calculează, nu se ghicește. KDIGO 2024 propune praguri pe baza riscului estimat de insuficiență renală: peste 10% la 2 ani, îngrijire într-o echipă multidisciplinară; peste 40% la 2 ani sau eGFR sub 15-20, informare despre opțiuni și pregătirea lor, inclusiv a accesului vascular (calea prin care sângele ajunge la aparatul de dializă) și a evaluării pentru transplant.[1]
Opțiunile sunt trei: dializa (hemodializă sau dializă peritoneală), transplantul renal, inclusiv înainte de a fi nevoie de dializă, și tratamentul conservator complet, pentru persoanele care aleg îngrijirea fără dializă. Toate trei sunt opțiuni legitime, recunoscute de ghid.[1]
Dializa se începe după simptome, nu după o cifră. Decizia ține cont de simptome, de starea de nutriție, de tensiune și de analize, și se ia de cele mai multe ori la un eGFR între 5 și 10. În studiul randomizat IDEAL, începerea planificată devreme (eGFR 10-14) nu a adus o supraviețuire mai bună decât începerea târzie (eGFR 5-7): 37,6% față de 36,6% decese în aproximativ 3,6 ani. Trei sferturi dintre cei din grupul „târziu” au început totuși mai devreme decât era plănuit, din cauza simptomelor.[9]
Starea de nutriție face parte din decizie. Printre indicațiile de începere a dializei, KDIGO trece și deteriorarea progresivă a stării de nutriție care nu răspunde la intervenția alimentară.[1] Este încă un motiv pentru ca greutatea și aportul alimentar să fie urmărite din timp.
În Europa, în 2023, au început un tratament de substituție renală (dializă sau transplant) 151 de persoane la un milion de locuitori, adică aproximativ 1 din 6 600.[10] Despre dializă și transplant am scris în articolul 5.
8. Medicamente și produse care cer atenție
La un eGFR scăzut, multe medicamente se elimină mai greu, iar unele pot afecta rinichii. Regula: nu opriți singur niciun tratament și întrebați medicul sau farmacistul înaintea oricărui produs luat fără rețetă.
Antiinflamatoarele și protectoarele gastrice
KDIGO le trece pe lista medicamentelor cu potențial toxic renal. Inhibitorii de pompă de protoni au fost asociați cu afectare renală; dacă îi luați de mult timp, întrebați medicul dacă mai sunt necesari.[1]
Metformina
Ghidul KDIGO pentru diabet prevede ajustarea ei când eGFR scade sub 45 și oprirea sub 30. Este o decizie a medicului diabetolog, luată pe analizele la zi.[11]
Laxativele și pregătirile pentru colonoscopie
Soluțiile cu fosfat de sodiu au produs cazuri de afectare renală permanentă, iar laxativele cu magneziu pot crește periculos magneziul din sânge la vârstnicii cu funcție renală redusă.[12] Înaintea unei colonoscopii, spuneți că aveți boală de rinichi.
Substanțele de contrast
Investigațiile imagistice se fac după aceleași indicații ca la oricine, cu evaluarea riscului de la caz la caz. Spuneți de fiecare dată echipei de radiologie ce eGFR aveți.[1]
Plante, sucuri „miraculoase”, suplimente
KDIGO trece carambola (fructul-stea), sucul de noni și lemnul-dulce printre produsele cu potențial toxic renal. Carambola poate provoca o intoxicație neurologică gravă la persoanele cu funcție renală redusă: într-o serie de 32 de pacienți, cele mai frecvente semne au fost sughițul persistent, vărsăturile și tulburările de conștiență.[1][13] Se evită complet, inclusiv ca suc.
Boala acută
Vărsături, diaree, febră: sunați medicul și întrebați ce medicamente se opresc temporar și când se reiau. Un tratament oprit „pe perioada bolii” trebuie să aibă un plan clar de reluare.[1]
9. Ce ține de Dumneavoastră
- Un dosar cu analizele în ordine. Evoluția în timp spune mai mult decât o valoare izolată. Repetați analizele la același laborator.
- Tensiunea și greutatea, măsurate acasă și notate. O creștere rapidă în greutate înseamnă de obicei apă, nu grăsime.
- Pofta de mâncare. Dacă mâncați vizibil mai puțin sau slăbiți fără să vă propuneți, spuneți medicului și dieteticianului: este un semn care contează.
- Un singur plan alimentar, făcut pe analizele Dumneavoastră. Listele de alimente „interzise” care circulă pe internet amestecă recomandări din etape diferite ale bolii.
- Mișcarea, atât cât permite starea generală: mersul pe jos și exercițiile ușoare de forță ajută la păstrarea mușchilor.
- Discuția despre viitor, din timp. Întrebați medicul nefrolog care este riscul estimat în cazul Dumneavoastră și ce opțiuni vi se potrivesc. O decizie pregătită în liniște este mai bună decât una luată de urgență.
Aveți boală cronică de rinichi avansată și nu mai știți ce puteți mânca?
Lucrez în completarea medicului nefrolog: evaluarea stării de nutriție, plan alimentar calculat, cu proteinele, sodiul, potasiul și fosforul urmărite, ajustat după analize și după jurnalul alimentar.
Programați o consultație Citiți articolul 4: Alimentația în boala avansatăSurse
- Stevens P.E. et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2024. doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018 · text integral: kdigo.org - KDIGO 2024 CKD Guideline
- Moranne O. et al. Timing of Onset of CKD-Related Metabolic Complications. J Am Soc Nephrol, 2009. doi.org/10.1681/ASN.2008020159 · Inker L.A. et al. Relationship of Estimated GFR and Albuminuria to Concurrent Laboratory Abnormalities: An Individual Participant Data Meta-analysis in a Global Consortium. Am J Kidney Dis, 2019. doi.org/10.1053/j.ajkd.2018.08.013
- Tonelli M. et al. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int, 2026. doi.org/10.1016/j.kint.2025.06.006 · Stauffer M.E. et al. Prevalence of Anemia in Chronic Kidney Disease in the United States. PLoS One, 2014. doi.org/10.1371/journal.pone.0084943
- de Brito-Ashurst I. et al. Bicarbonate Supplementation Slows Progression of CKD and Improves Nutritional Status. J Am Soc Nephrol, 2009. doi.org/10.1681/ASN.2008111205 · Di Iorio B.R. et al. Treatment of metabolic acidosis with sodium bicarbonate delays progression of chronic kidney disease: the UBI Study. J Nephrol, 2019. doi.org/10.1007/s40620-019-00656-5 · The BiCARB study group. Clinical and cost-effectiveness of oral sodium bicarbonate therapy for older patients with chronic kidney disease and low-grade acidosis (BiCARB): a pragmatic randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Med, 2020. doi.org/10.1186/s12916-020-01542-9
- Isakova T. et al. Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease. Kidney Int, 2011. doi.org/10.1038/ki.2011.47 · KDIGO. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl, 2017. doi.org/10.1016/j.kisu.2017.04.001
- Fouque D. et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int, 2008. doi.org/10.1038/sj.ki.5002585 · Carrero J.J. et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. J Ren Nutr, 2018. doi.org/10.1053/j.jrn.2018.08.006
- Go A.S. et al. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med, 2004. doi.org/10.1056/NEJMoa041031 · Grams M.E. et al. Predicting timing of clinical outcomes in patients with chronic kidney disease and severely decreased glomerular filtration rate. Kidney Int, 2018. doi.org/10.1016/j.kint.2018.01.009
- NHS. Symptoms - Chronic kidney disease. nhs.uk - kidney disease symptoms · National Kidney Foundation. Kidney Failure. kidney.org - kidney failure · National Kidney Foundation. High Potassium (Hyperkalemia). kidney.org - hyperkalemia
- Cooper B.A. et al. A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis. N Engl J Med, 2010. doi.org/10.1056/NEJMoa1000552
- Hoekstra M.W.F. et al. The ERA Registry Annual Report 2023: epidemiology of kidney replacement therapy in Europe, with a focus on age comparisons. Clin Kidney J, 2026. doi.org/10.1093/ckj/sfag036
- Rossing P. et al. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2022. doi.org/10.1016/j.kint.2022.06.008
- Markowitz G.S. et al. Acute Phosphate Nephropathy following Oral Sodium Phosphate Bowel Purgative. J Am Soc Nephrol, 2005. doi.org/10.1681/ASN.2005050496 · Yamaguchi H. et al. Severe hypermagnesemia induced by magnesium oxide ingestion: a case series. CEN Case Rep, 2019. doi.org/10.1007/s13730-018-0359-5
- Neto M.M. et al. Intoxication by star fruit (Averrhoa carambola) in 32 uraemic patients: treatment and outcome. Nephrol Dial Transplant, 2003. doi.org/10.1093/ndt/18.1.120 · Garcia-Cairasco N. et al. Elucidating the Neurotoxicity of the Star Fruit. Angew Chem Int Ed, 2013. doi.org/10.1002/anie.201305382
