Microbiomul intestinal în bolile digestive și metabolice: ce știm azi, organ cu organ

Microbiomul intestinal apare astăzi în aproape orice discuție despre digestie, greutate sau inflamație. O parte din ce se spune are dovezi solide în spate, o parte e încă ipoteză, iar o parte e marketing. În acest articol trec prin fiecare zonă de care mă ocup la GastroNutriție (intestinul, stomacul, ficatul, rinichii și metabolismul) și separ ce știm de ce doar bănuim. La fiecare zonă găsiți și articolele de pe site în care am intrat în detalii.

1. Ce este microbiomul și ce știm sigur

Microbiomul intestinal este comunitatea de bacterii, virusuri și fungi din tubul digestiv, cea mai mare parte în colon. Cea mai bună estimare de până acum arată că un adult are aproximativ 38 de mii de miliarde de bacterii și aproximativ 30 de mii de miliarde de celule proprii: același ordin de mărime, nu „de zece ori mai multe bacterii”, cum se repetă adesea.^[6][7]

Rolul cel mai bine documentat ține de fibre. Fibrele scapă digestiei noastre și ajung în colon, unde bacteriile le fermentează și produc acizi grași cu lanț scurt (acetat, propionat, butirat). Butiratul este combustibilul preferat al celulelor colonului. Acizii grași cu lanț scurt transmit semnale și ficatului, țesutului adipos și pancreasului.^[8][9]

Microbiomul răspunde repede la ce mâncăm: în studii mici, schimbările au apărut din primele zile ale unei diete noi și au dispărut la câteva zile după revenirea la meniul obișnuit. Pe termen lung contează, deci, alimentația de zi cu zi, nu o săptămână „curată”.^[10][11][12] Antibioticele scad repede diversitatea; la adulții sănătoși, comunitatea se reface în mare parte în câteva săptămâni, dar unele specii pot lipsi și după câteva luni.^[13][14]

2. Intestinul: colonul iritabil, boala celiacă, lactoza

Sindromul de intestin iritabil (IBS)

Persoanele cu IBS au, ca grup, un microbiom diferit de al persoanelor sănătoase, de exemplu mai puține bifidobacterii. Rezultatele diferă însă mult de la un studiu la altul: nu există o „amprentă” a microbiomului care să pună diagnosticul. Dacă diferențele sunt cauză sau consecință a bolii este, deocamdată, o întrebare deschisă.^[15][16]

În studiile randomizate, etapa de eliminare a dietei Low FODMAP a scăzut constant bifidobacteriile din colon, fără un efect clar asupra diversității microbiomului. Rămâne de văzut dacă această scădere contează pe termen lung. Este unul dintre motivele pentru care eliminarea durează puțin, cel mult 4-6 săptămâni, și este urmată de reintroducere și personalizare.^[17][18][19]

Fructanii din grâu, ceapă și usturoi ajung nedigerați în colon, unde bacteriile îi fermentează și produc gaz, inclusiv la persoanele fără simptome. Într-un studiu cu rezonanță magnetică, persoanele cu IBS și cele sănătoase au avut cantități asemănătoare de gaz în colon, dar doar primele au avut des simptome: explicația pare să fie mai ales sensibilitatea intestinului la distensie.^[20][21] Așa că, în IBS, în locul „bacteriei vinovate” căutăm cantitatea de fructani pe care intestinul Dumneavoastră o tolerează.

Despre probiotice în IBS, ghidurile au poziții diferite. Ghidul britanic (BSG, 2021) consideră rezonabilă o încercare de până la 12 săptămâni, oprită în lipsa unei ameliorări. Ghidul american ACG (2021) sugerează evitarea lor pentru simptomele generale, iar asociația americană AGA (2020) le rezervă studiilor clinice.^[22][23][24] Dacă doriți să încercați un probiotic, stabiliți împreună cu medicul sau cu dieteticianul o perioadă de probă clară.

Boala celiacă

Dieta fără gluten schimbă ea însăși compoziția microbiomului: în studii scurte pe adulți sănătoși au scăzut unele bacterii considerate benefice, probabil pentru că se schimbă tipul de fibre din alimentație.^[25][26] De aceea contează ce puneți în farfurie în locul pâinii și al pastelor: cereale integrale fără gluten, leguminoase, legume și fructe. Tratamentul bolii celiace rămâne dieta fără gluten strictă, iar rolul probioticelor rămâne, deocamdată, de stabilit: ghidul european din 2025 consideră dovezile insuficiente pentru a le recomanda sau a le respinge.^[27][28]

Intoleranța la lactoză

Bacteriile din colon se pot adapta: după una-două săptămâni de consum zilnic de lactoză, crește activitatea enzimei bacteriene care o descompune. Efectul asupra simptomelor este mai puțin sigur; într-un studiu, simptomele s-au ameliorat la fel de mult și în grupul care a primit un zahăr de control.^[29][30][31] Practic, multe persoane cu intoleranță suportă cantități mici de lactoză, împărțite în cursul zilei și consumate împreună cu alte alimente.

3. Stomacul: Helicobacter pylori și tratamentul antiacid

Helicobacter pylori

Deși sucul gastric este foarte acid, stomacul are propria comunitate de bacterii, multe dintre ele ajunse aici odată cu saliva. Când este prezent, Helicobacter pylori devine de obicei bacteria dominantă.^[32][33]

Tratamentul de eradicare conține mai multe antibiotice și schimbă temporar microbiomul intestinal. În cel mai mare studiu randomizat, după tripla terapie diversitatea a revenit la nivelul inițial în aproximativ două luni; după schemele cu patru medicamente, revenirea a fost mai lentă și, la unii indicatori, incompletă după un an.^[34][35][36] Aceste schimbări nu sunt un motiv să amânați un tratament recomandat de medic.

Consensul european Maastricht VI acceptă că anumite probiotice reduc efectele adverse digestive ale tratamentului, mai ales diareea; creșterea ușoară a ratei de eradicare pare să vină din toleranța mai bună, care îi ajută pe pacienți să ducă tratamentul la capăt, nu dintr-un efect direct asupra bacteriei. Ghidul american din 2024 consideră dovezile insuficiente pentru a le recomanda.^[32][37][38] Dacă doriți un probiotic în timpul tratamentului, îl alegeți împreună cu medicul, pe o tulpină studiată.

Tratamentul antiacid (IPP)

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) scad aciditatea stomacului, care în mod normal oprește o parte din bacteriile înghițite. În studii mari pe populație, persoanele care luau IPP aveau un microbiom intestinal mai puțin divers și mai multe bacterii specifice gurii. Studiile observaționale au asociat IPP cu un risc de aproximativ două ori mai mare de infecție cu Clostridioides difficile, iar prospectul atenționează asupra acestui risc. Studiile randomizate nu au confirmat însă creșterea riscului, astfel că rolul cauzal al IPP e incert.^{[39][40][41][42][43]}

Concluzia practică nu este oprirea IPP „pentru microbiom”. Ghidurile recomandă ca medicul să reevalueze periodic indicația și să reducă sau să oprească tratamentul doar când indicația a dispărut. În unele boli, IPP rămân necesare pe termen lung. La oprire pot apărea, pentru scurt timp, arsuri mai puternice; de aceea reducerea se face planificat, împreună cu medicul.^[44][45]

Gastrita autoimună

În gastrita autoimună, stomacul devine mult mai puțin acid, iar în el se pot dezvolta și alte bacterii decât H. pylori, mai ales streptococi și bacterii venite din gură. Studiile sunt mici, iar rolul acestor bacterii este încă cercetat.^[46][47][32]

4. Ficatul: legătura intestin-ficat

Sângele care pleacă de la intestin se strânge în vena portă și ajunge direct la ficat. Vena portă aduce aproximativ trei sferturi din sângele pe care îl primește ficatul și, odată cu nutrienții, transportă și substanțe produse de bacteriile intestinale. Ficatul este, astfel, primul organ „expus” la ce se întâmplă în intestin.^[48][49]

În boala ficatului gras (MASLD, fostul NAFLD), studiile pe pacienți cu biopsie hepatică au găsit diferențe de microbiom legate de severitatea bolii. Sunt studii mici, care surprind un singur moment, iar autorii lor spun explicit că asocierea nu dovedește că bacteriile produc boala.^[50][51] Ghidul european din 2024 pentru MASLD consideră dovezile insuficiente pentru a recomanda ca tratament suplimentele, inclusiv probioticele și prebioticele. Tratamentul de bază rămâne alimentația, mișcarea, scăderea în greutate când e cazul și tratarea bolilor asociate.^[52][53]

În ciroză, legătura intestin-ficat are consecințe directe. Encefalopatia hepatică (confuzie, somnolență, tulburări de atenție) ține în mare parte de amoniacul produs în intestin, pe care ficatul bolnav nu îl mai poate neutraliza. Prima alegere este lactuloza, un zahăr neabsorbabil care grăbește tranzitul; dacă episoadele se repetă, medicul adaugă rifaximina, un antibiotic care se absoarbe foarte puțin și acționează asupra bacteriilor din intestin.^[54][55] Sunt medicamente prescrise și urmărite de medic, iar nutriția le completează, prin proteine suficiente și gustarea de seară.

5. Rinichii: toxinele care pornesc din intestin

Când bacteriile din colon fermentează proteinele ajunse acolo nedigerate, rezultă compuși pe care ficatul îi transformă în indoxil sulfat și p-crezil sulfat. Rinichii sănătoși îi elimină. În boala cronică de rinichi, nivelul lor din sânge crește pe măsură ce scade funcția renală, iar dializa îi îndepărtează greu.^[56][57][58] Efectele lor nocive au fost arătate mai ales în laborator și la animale; la om, nivelurile mari se asociază cu boli vasculare și cu o mortalitate mai mare, fără o cauzalitate demonstrată.^[59][60]

În studiile observaționale, persoanele cu boală cronică de rinichi care mănâncă mai multe fibre au, în medie, markeri de inflamație mai mici și o mortalitate mai mică. Este o legătură; dovada că fibrele sunt cauza lipsește deocamdată.^[61][62] Ghidul internațional KDIGO 2024 sfătuiește o alimentație variată, cu mai multe alimente vegetale decât animale și cu mai puține produse ultraprocesate, iar adaptările de sodiu, potasiu, fosfor și proteine se fac individual.^[63][64]

Probioticele, prebioticele și simbioticele sunt absente din recomandările ghidurilor pentru boala de rinichi. O analiză Cochrane din 2023, cu 45 de studii randomizate, a concluzionat că efectul lor asupra funcției rinichilor și asupra toxinelor este încă necunoscut, pentru că dovezile sunt de certitudine foarte scăzută.^[63][65][66] Orice supliment se discută cu nefrologul.

6. Metabolismul: greutatea, diabetul, menopauza

Greutatea

Primele studii, făcute pe șoareci și pe un grup mic de oameni, au legat obezitatea de o proporție mai mare de bacterii Firmicutes față de Bacteroidetes. Când cercetătorii au reanalizat cu aceleași metode datele din mai multe studii pe oameni, raportul nu s-a confirmat ca semn constant al obezității, iar consensul internațional din 2025 descurajează raportarea lui în testele de microbiom.^{[67][68][69][1]}

Transplantul de microbiotă de la donatori slabi nu a dus la scădere în greutate în studiile randomizate făcute până acum la persoane cu obezitate. La bărbații cu sindrom metabolic, sensibilitatea la insulină s-a îmbunătățit la 6 săptămâni după transplant, dar efectul dispăruse la 18 săptămâni. Transplantul de microbiotă nu este un tratament pentru obezitate.^{[70][71][72][73]}

Diabetul de tip 2

Metformina schimbă microbiomul intestinal. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, metformina luată 4 luni a modificat compoziția bacteriilor, iar scaunul acestor pacienți, transferat la șoareci, le-a îmbunătățit toleranța la glucoză. O parte din efectul metforminei pare, deci, să treacă prin intestin.^[74][75] Informația ajută la înțelegerea mecanismului, fără să schimbe tratamentul: medicația rămâne decizia medicului.

Într-un studiu randomizat mic, o alimentație bogată în fibre variate, cu aceleași calorii, a îmbunătățit în 12 săptămâni hemoglobina glicată, în paralel cu creșterea anumitor bacterii care produc acizi grași cu lanț scurt. Rezultatul se potrivește cu o meta-analiză a 42 de studii controlate, în care mai multe fibre au scăzut ușor hemoglobina glicată, glicemia și colesterolul la persoanele cu prediabet sau diabet.^[76][77]

Despre medicamentele de tip GLP-1 (liraglutidă, semaglutidă) și microbiom, datele la om sunt puține și contradictorii; într-un studiu randomizat, liraglutida a scăzut glicemia fără să modifice diversitatea microbiomului.^[78][79]

Menopauza și PMOS

Unele bacterii intestinale au o enzimă care „desface” estrogenii inactivați de ficat și ajunși în intestin prin bilă, astfel încât o parte dintre ei se pot reabsorbi. Ideea este plauzibilă, dar se sprijină mai ales pe mecanisme; efectele la om rămân de demonstrat.^[80][81][82] Despre menopauză, studiile mari dau rezultate diferite: unul a găsit că microbiomul femeilor devine mai asemănător cu al bărbaților după menopauză, altul arată că diferențele se explică mai ales prin vârstă.^[83][84]

În sindromul ovarelor polichistice (PCOS, redenumit recent PMOS), studiile care compară microbiomul femeilor cu și fără sindrom au rezultate neconcordante, iar calitatea dovezilor este scăzută. E încă neclar dacă diferențele sunt cauză, consecință sau doar însoțesc sindromul.^[85][86]

7. Ce poate face alimentația

8. Probioticele: când au sens

Probioticele sunt, prin definiția acceptată internațional, „microorganisme vii care, administrate în cantități adecvate, aduc un beneficiu pentru sănătatea gazdei”. Efectul depinde de tulpina exactă, de doză și de afecțiune: o tulpină care a funcționat într-o situație poate fi ineficientă în alta, iar un număr mare de miliarde pe etichetă nu garantează nimic.^[3][4]

Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH) a publicat în 2025 recomandări care pornesc de la indicație: pentru fiecare situație, de exemplu prevenirea diareei asociate antibioticelor sau sindromul de intestin iritabil, sunt numite tulpinile studiate și nivelul dovezilor. „Disbioza” nu apare printre aceste indicații, iar SRGH recomandă cumpărarea probioticelor din farmacie.^[5][4] Ghidul american AGA face recomandări doar în câteva situații, și acelea condiționate, de exemplu anumite tulpini pentru prevenirea infecției cu Clostridioides difficile la persoanele care iau antibiotice; în boala Crohn, colita ulcerativă și IBS rezervă probioticele studiilor clinice.^[24][92]

9. Mituri frecvente

Surse

1. Porcari S., Mullish B.H., Asnicar F. et al. International consensus statement on microbiome testing in clinical practice. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2025. doi.org/10.1016/S2468-1253(24)00311-X
2. Vujkovic-Cvijin I. et al. Host variables confound gut microbiota studies of human disease. Nature, 2020. doi.org/10.1038/s41586-020-2881-9
3. Hill C. et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2014. doi.org/10.1038/nrgastro.2014.66
4. World Gastroenterology Organisation. WGO Global Guidelines: Probiotics and prebiotics. Februarie 2023. worldgastroenterology.org
5. Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie (SRGH). Scrisoare metodologică - Recomandările SRGH pentru utilizarea probioticelor și prebioticelor în practica clinică. Recomandări pentru 2025. srgh.ro
6. Sender R., Fuchs S., Milo R. Revised Estimates for the Number of Human and Bacteria Cells in the Body. PLoS Biol, 2016. doi.org/10.1371/journal.pbio.1002533
7. Sender R., Fuchs S., Milo R. Are We Really Vastly Outnumbered? Revisiting the Ratio of Bacterial to Host Cells in Humans. Cell, 2016. doi.org/10.1016/j.cell.2016.01.013
8. Koh A. et al. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell, 2016. doi.org/10.1016/j.cell.2016.05.041
9. Morrison D.J., Preston T. Formation of short chain fatty acids by the gut microbiota and their impact on human metabolism. Gut Microbes, 2016. doi.org/10.1080/19490976.2015.1134082
10. David L.A. et al. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature, 2014. doi.org/10.1038/nature12820
11. Wu G.D. et al. Linking Long-Term Dietary Patterns with Gut Microbial Enterotypes. Science, 2011. doi.org/10.1126/science.1208344
12. Leeming E.R. et al. Effect of Diet on the Gut Microbiota: Rethinking Intervention Duration. Nutrients, 2019. doi.org/10.3390/nu11122862
13. Palleja A. et al. Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nat Microbiol, 2018. doi.org/10.1038/s41564-018-0257-9
14. Dethlefsen L., Relman D.A. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proc Natl Acad Sci USA, 2011. doi.org/10.1073/pnas.1000087107
15. Pittayanon R. et al. Gut Microbiota in Patients With Irritable Bowel Syndrome-A Systematic Review. Gastroenterology, 2019. doi.org/10.1053/j.gastro.2019.03.049
16. Duan R. et al. Alterations of Gut Microbiota in Patients With Irritable Bowel Syndrome Based on 16S rRNA-Targeted Sequencing: A Systematic Review. Clin Transl Gastroenterol, 2019. doi.org/10.14309/ctg.0000000000000012
17. So D., Loughman A., Staudacher H.M. Effects of a low FODMAP diet on the colonic microbiome in irritable bowel syndrome: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr, 2022. doi.org/10.1093/ajcn/nqac176
18. Staudacher H.M. et al. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome and A Probiotic Restores Bifidobacterium Species: A Randomized Controlled Trial. Gastroenterology, 2017. doi.org/10.1053/j.gastro.2017.06.010
19. Chey W.D. et al. AGA Clinical Practice Update on the Role of Diet in Irritable Bowel Syndrome: Expert Review. Gastroenterology, 2022. doi.org/10.1053/j.gastro.2021.12.248
20. Major G. et al. Colon Hypersensitivity to Distension, Rather Than Excessive Gas Production, Produces Carbohydrate-Related Symptoms in Individuals With Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology, 2017. doi.org/10.1053/j.gastro.2016.09.062
21. Murray K. et al. Differential Effects of FODMAPs (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-Saccharides and Polyols) on Small and Large Intestinal Contents in Healthy Subjects Shown by MRI. Am J Gastroenterol, 2014. doi.org/10.1038/ajg.2013.386
22. Vasant D.H. et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gut, 2021. doi.org/10.1136/gutjnl-2021-324598
23. Lacy B.E. et al. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol, 2021. doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036
24. Su G.L. et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology, 2020. doi.org/10.1053/j.gastro.2020.05.059
25. Bonder M.J. et al. The influence of a short-term gluten-free diet on the human gut microbiome. Genome Med, 2016. doi.org/10.1186/s13073-016-0295-y
26. De Palma G. et al. Effects of a gluten-free diet on gut microbiota and immune function in healthy adult human subjects. Br J Nutr, 2009. doi.org/10.1017/S0007114509371767
27. Al-Toma A. et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 2: Management, Follow-Up, and Complex Disease Courses. United European Gastroenterol J, 2026. doi.org/10.1002/ueg2.70195
28. Seiler C.L. et al. Probiotics for Celiac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Gastroenterol, 2020. doi.org/10.14309/ajg.0000000000000749
29. Hertzler S.R., Savaiano D.A. Colonic adaptation to daily lactose feeding in lactose maldigesters reduces lactose intolerance. Am J Clin Nutr, 1996. doi.org/10.1093/ajcn/64.2.232
30. Briet F. et al. Improved clinical tolerance to chronic lactose ingestion in subjects with lactose intolerance: a placebo effect? Gut, 1997. doi.org/10.1136/gut.41.5.632
31. Misselwitz B. et al. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut, 2019. doi.org/10.1136/gutjnl-2019-318404
32. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut, 2022. doi.org/10.1136/gutjnl-2022-327745
33. Andersson A.F. et al. Comparative Analysis of Human Gut Microbiota by Barcoded Pyrosequencing. PLoS ONE, 2008. doi.org/10.1371/journal.pone.0002836
34. Liou J.M. et al. Long-term changes of gut microbiota, antibiotic resistance, and metabolic parameters after Helicobacter pylori eradication: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Infect Dis, 2019. doi.org/10.1016/S1473-3099(19)30272-5
35. Liou J.M. et al. Second-line levofloxacin-based quadruple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication and long-term changes to the gut microbiota and antibiotic resistome: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2023. doi.org/10.1016/S2468-1253(22)00384-3
36. Ye Q. et al. Changes in the human gut microbiota composition caused by Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta-analysis. Helicobacter, 2020. doi.org/10.1111/hel.12713
37. Chey W.D. et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol, 2024. doi.org/10.14309/ajg.0000000000002968
38. Szajewska H., Horvath A., Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther, 2015. doi.org/10.1111/apt.13214
39. Imhann F. et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut, 2016. doi.org/10.1136/gutjnl-2015-310376
40. Jackson M.A. et al. Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota. Gut, 2016. doi.org/10.1136/gutjnl-2015-310861
41. Trifan A. et al. Proton pump inhibitors therapy and risk of Clostridium difficile infection: Systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol, 2017. doi.org/10.3748/wjg.v23.i35.6500
42. Floria D.E. et al. Proton pump inhibitors are not associated with an increased risk of Clostridioides difficile infection: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gut Microbes, 2025. doi.org/10.1080/19490976.2025.2562341
43. NEXIUM (esomeprazol) - prospectul aprobat de FDA (Prescribing Information), secțiunea 5 „Warnings and Precautions”, DailyMed, versiunea din aprilie 2026. dailymed.nlm.nih.gov
44. Targownik L.E., Fisher D.A., Saini S.D. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology, 2022. doi.org/10.1053/j.gastro.2021.12.247
45. Farrell B. et al. Deprescribing proton pump inhibitors: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician, 2017. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5429051
46. Parsons B.N. et al. Comparison of the human gastric microbiota in hypochlorhydric states arising as a result of Helicobacter pylori-induced atrophic gastritis, autoimmune atrophic gastritis and proton pump inhibitor use. PLoS Pathog, 2017. doi.org/10.1371/journal.ppat.1006653
47. Conti L. et al. Gastric microbiota composition in patients with corpus atrophic gastritis. Dig Liver Dis, 2021. doi.org/10.1016/j.dld.2021.05.005
48. Hsu C.L., Schnabl B. The gut-liver axis and gut microbiota in health and liver disease. Nat Rev Microbiol, 2023. doi.org/10.1038/s41579-023-00904-3
49. Møller S. et al. The pathophysiological role of portal hypertension in metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Hepatol Commun, 2025. doi.org/10.1097/HC9.0000000000000817
50. Boursier J. et al. The severity of nonalcoholic fatty liver disease is associated with gut dysbiosis and shift in the metabolic function of the gut microbiota. Hepatology, 2016. doi.org/10.1002/hep.28356
51. Loomba R. et al. Gut Microbiome-Based Metagenomic Signature for Non-invasive Detection of Advanced Fibrosis in Human Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Cell Metab, 2017. doi.org/10.1016/j.cmet.2017.04.001
52. Tacke F. et al. (EASL, EASD, EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol, 2024. doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031
53. Komolafe O. et al. Nutritional supplementation for nonalcohol-related fatty liver disease: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 2021. doi.org/10.1002/14651858.CD013157.pub2
54. Vilstrup H. et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study Of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology, 2014. doi.org/10.1002/hep.27210
55. Montagnese S. et al. (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol, 2022. doi.org/10.1016/j.jhep.2022.06.001
56. Ramezani A., Raj D.S. The Gut Microbiome, Kidney Disease, and Targeted Interventions. J Am Soc Nephrol, 2014. doi.org/10.1681/ASN.2013080905
57. Evenepoel P., Poesen R., Meijers B. The gut-kidney axis. Pediatr Nephrol, 2017. doi.org/10.1007/s00467-016-3527-x
58. Graboski A.L., Redinbo M.R. Gut-Derived Protein-Bound Uremic Toxins. Toxins, 2020. doi.org/10.3390/toxins12090590
59. Vanholder R. et al. The Uremic Toxicity of Indoxyl Sulfate and p-Cresyl Sulfate. J Am Soc Nephrol, 2014. doi.org/10.1681/ASN.2013101062
60. Barreto F.C. et al. Serum Indoxyl Sulfate Is Associated with Vascular Disease and Mortality in Chronic Kidney Disease Patients. Clin J Am Soc Nephrol, 2009. doi.org/10.2215/CJN.03980609
61. Raj Krishnamurthy V.M. et al. High dietary fiber intake is associated with decreased inflammation and all-cause mortality in patients with chronic kidney disease. Kidney Int, 2012. doi.org/10.1038/ki.2011.355
62. Gai W. et al. Relationship between dietary fiber and all-cause mortality, cardiovascular mortality, and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Nephrol, 2024. doi.org/10.1007/s40620-023-01808-4
63. Stevens P.E. et al. (KDIGO CKD Work Group). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2024. doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
64. Navaneethan S.D. et al. KDOQI US Commentary on the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Am J Kidney Dis, 2025. doi.org/10.1053/j.ajkd.2024.08.003
65. Cooper T.E. et al. Synbiotics, prebiotics and probiotics for people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev, 2023. doi.org/10.1002/14651858.CD013631.pub2
66. Lin P.C. et al. Systematic Review of Nutrition Supplements in Chronic Kidney Diseases: A GRADE Approach. Nutrients, 2021. doi.org/10.3390/nu13020469
67. Turnbaugh P.J. et al. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature, 2006. doi.org/10.1038/nature05414
68. Walters W.A., Xu Z., Knight R. Meta-analyses of human gut microbes associated with obesity and IBD. FEBS Lett, 2014. doi.org/10.1016/j.febslet.2014.09.039
69. Sze M.A., Schloss P.D. Looking for a Signal in the Noise: Revisiting Obesity and the Microbiome. mBio, 2016. doi.org/10.1128/mBio.01018-16
70. Allegretti J.R. et al. Effects of Fecal Microbiota Transplantation With Oral Capsules in Obese Patients. Clin Gastroenterol Hepatol, 2020. doi.org/10.1016/j.cgh.2019.07.006
71. Yu E.W. et al. Fecal microbiota transplantation for the improvement of metabolism in obesity: The FMT-TRIM double-blind placebo-controlled pilot trial. PLoS Med, 2020. doi.org/10.1371/journal.pmed.1003051
72. Vrieze A. et al. Transfer of Intestinal Microbiota From Lean Donors Increases Insulin Sensitivity in Individuals With Metabolic Syndrome. Gastroenterology, 2012. doi.org/10.1053/j.gastro.2012.06.031
73. Kootte R.S. et al. Improvement of Insulin Sensitivity after Lean Donor Feces in Metabolic Syndrome Is Driven by Baseline Intestinal Microbiota Composition. Cell Metab, 2017. doi.org/10.1016/j.cmet.2017.09.008
74. Wu H. et al. Metformin alters the gut microbiome of individuals with treatment-naive type 2 diabetes, contributing to the therapeutic effects of the drug. Nat Med, 2017. doi.org/10.1038/nm.4345
75. Forslund K. et al. Disentangling type 2 diabetes and metformin treatment signatures in the human gut microbiota. Nature, 2015. doi.org/10.1038/nature15766
76. Zhao L. et al. Gut bacteria selectively promoted by dietary fibers alleviate type 2 diabetes. Science, 2018. doi.org/10.1126/science.aao5774
77. Reynolds A.N., Akerman A.P., Mann J. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Med, 2020. doi.org/10.1371/journal.pmed.1003053
78. Smits M.M. et al. Liraglutide and sitagliptin have no effect on intestinal microbiota composition: A 12-week randomized placebo-controlled trial in adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab, 2021. doi.org/10.1016/j.diabet.2021.101223
79. Gofron K.K., Wasilewski A., Małgorzewicz S. Effects of GLP-1 Analogues and Agonists on the Gut Microbiota: A Systematic Review. Nutrients, 2025. doi.org/10.3390/nu17081303
80. Plottel C.S., Blaser M.J. Microbiome and Malignancy. Cell Host Microbe, 2011. doi.org/10.1016/j.chom.2011.10.003
81. Baker J.M., Al-Nakkash L., Herbst-Kralovetz M.M. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical implications. Maturitas, 2017. doi.org/10.1016/j.maturitas.2017.06.025
82. Hu S. et al. Gut microbial beta-glucuronidase: a vital regulator in female estrogen metabolism. Gut Microbes, 2023. doi.org/10.1080/19490976.2023.2236749
83. Peters B.A. et al. Menopause Is Associated with an Altered Gut Microbiome and Estrobolome, with Implications for Adverse Cardiometabolic Risk in the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. mSystems, 2022. doi.org/10.1128/msystems.00273-22
84. Vriend E.M.C. et al. Machine learning analysis of sex and menopausal differences in the gut microbiome in the HELIUS study. NPJ Biofilms Microbiomes, 2024. doi.org/10.1038/s41522-024-00628-z
85. Li P. et al. Perturbations in gut microbiota composition in patients with polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Med, 2023. doi.org/10.1186/s12916-023-02975-8
86. Zhu Q., Zhang N. Gut Microbiome Composition in Polycystic Ovary Syndrome Adult Women: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Reprod Sci, 2024. doi.org/10.1007/s43032-023-01440-4
87. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for carbohydrates and dietary fibre. EFSA Journal, 2010. doi.org/10.2903/j.efsa.2010.1462
88. Stephen A.M. et al. Dietary fibre in Europe: current state of knowledge on definitions, sources, recommendations, intakes and relationships to health. Nutr Res Rev, 2017. doi.org/10.1017/S095442241700004X
89. McDonald D. et al. American Gut: an Open Platform for Citizen Science Microbiome Research. mSystems, 2018. doi.org/10.1128/mSystems.00031-18
90. Wastyk H.C. et al. Gut-microbiota-targeted diets modulate human immune status. Cell, 2021. doi.org/10.1016/j.cell.2021.06.019
91. Sampsell K. et al. Current Research in Fermented Foods: Bridging Tradition and Science. Adv Nutr, 2025. doi.org/10.1016/j.advnut.2025.100554
92. Preidis G.A. et al. When probiotics guidelines differ: a practical guide for clinicians and researchers. Gut Microbes, 2026. doi.org/10.1080/19490976.2026.2657049
93. Acosta R.D., Cash B.D. Clinical Effects of Colonic Cleansing for General Health Promotion: A Systematic Review. Am J Gastroenterol, 2009. doi.org/10.1038/ajg.2009.494
94. Mishori R., Otubu A., Jones A.A. The dangers of colon cleansing. J Fam Pract, 2011. mdedge.com